پیشگیری از اختلالات خواب در کودکان فلج مغزی
پیشگیری از اختلالات خواب در کودکان فلج مغزی
فلج مغزی
اختلالات ثابت رشدی –حرکتی است که غیره پیشرونده است و در جنین در حال رشد یا مغز نوزاد اتفاق می افتد و در تمام طول زندگی ادامه پیدا می‌کند و یکی از شایعترین دلایل ناتوانی در کودکان به حساب می آید.
یک سوم زندگی انسان در خواب سپری میشود که این زمان در کودکان به مراتب بیشتر از بزرگسالان است.
اختلال های خواب در کودکان شایع است اما به دلیل تظاهرات متفاوت این اختلالات کمتر تشخیص داده می‌شوند .
اختلال های خواب شایعترین شکایات رفتاری در کودکان است که در اثر این مشکلات، کودکان دچار علایمی مانند اختلال در توجه و تمرکز و حافظه و یادگیری می‌شوند.
۱۳ تا ۸۵ درصد کودکان فلج مغزی دچار اختلالت خواب هستند(۱) این اختلالات با آسیب های حرکتی مثل کوتاهی یا بدشکلی اندام و درد و مشکلات رفتاری در ارتباط است.(۳)
پیامد های اختلال خواب در کودکان فلج مغزی بسیار وسیع است و تاثیر زیادی هم بر کودک و هم بر خانواده‌اش دارد و موجب افسردگی و افزایش میزان تنیدگی ، بی خوابی طی روز ،کم توجهی کودکان و مراقبان شده و بتدریج سبب پایین آمدن کیفیت زندگی و رفاه آنها می‌گردد.
در این میان،کودکان دارای ناتوانی کودکان مانند کودکان فلج مغزی بیشتر از کودکان عادی در معرض مشکلات خواب قرار می‌گیرند.(۲)
در مطالعه نیمون و همکاران در سال (۲۰۰۶ ) ۲۳ درصد کودکان فلج مغزی خواب غیر طبیعی داشتن و۴۴درصد آنها حداقل یک اختلال خواب معنی دار از لحاظ کلینیکی داشتن پیامدهای اختلال خواب در کودکان فلج مغزی بسیار وسیع است و تاثیر زیادی هم بر کودک و هم بر خانواده‌اش دارد(۴)
در کودکان دارای فلج مغزی شیوع بالایی از اختلالات شروع وحفظ خواب،اختلالات چرخه خواب بیداری،بی خوابی مفرط و اختلالات بیدار شدن وجود دارد(۵)
اختلالات خواب چه اثرات منفی دارد؟
اختلالات خواب در کودکان دارای فلج مغزی علاوه بر تغیرات رفتاری و عصبی ،بهداشت روانی خانواده را نیز تحت تاثیر گذاشته(۶)
از سوی دیگر اختلالات خواب میتواند بصورت مستقیم و غیر مستقیم برای زندگی کودک تهدید جدی بشمار رود و نه تنها بر زندگی کودک بلکه بر خانواده او و جامعه نیز اثر گذار باشد(۷)
مطالعات نشان داده که اختلالات خواب تاثیر منفی بر رفتارهای طی روز و عملکرد مدرسه کودکان عادی و کودکان فلج مغزی دارد(۸)
از طرفی مطالعات نشان می‌دهد که مشکلات خواب به درستی در ارزیابی کلینیکی مورد ارزیابی قرار نگرفته(۹)
این که چه مکانیسمی باعث اختلالات خواب در کودکان فلج مغزی میشود هنوز مشخص نیست
دلایل اختلالات خواب کدام است؟
نظریه اول
معتقد است که آنومالی های داخلی در تنظیم خواب سبب بروز اختلالات خواب در کودکان فلج مغزی می‌گردد و این آنومالی‌ها سبب بروز اختلال آندوژنیکی در ترشح هورمون های ضروری برای حفظ ریتم قلبی و اختلال در ترشح هورمون ملاتونین میشود
نظریه دوم
اختلال خواب در کودکان فلج مغزی مربوط به مشکلات همراه این کودکان مانند :تشنج ناتوانی ذهنی آسیب های حسی اولیه (شنوایی و بینایی)واختلال شدید عصبی حرکتی(۱۰)
انواع اختلال خواب
پاراسومنیا : در این اختلال گروهی از رفتارها و عملکردهای غیر طبیعی رخ دادهکه شامل:اولیه:مثل راه رفتن در خوا ب،کابوس شبانه،وحشت شبانه،صحبت در خواب
ثانویه : تشنج،آریتمی های قلبی،ریقلاکس معده…….
اختلالات تنفسی خواب : بیشترین اختلال خواب در کودک فلج مغزی،(۴).مثل لوزه سوم،تون بالای مجاری تنفسی،تغیرات مندیبلار….
اختلال در شروع و حفظ خواب
اختلالات خواب بصورت خواب آلودگی بیش از حد یا نارکولپسی :یک مشکل عصبی است که با ورود ناخواسته از خوابREM به حالت بیداری.
تعریق زیاد حین خواب
خواب غیر نیرو بخش(۱۱)
درمانها
مداخلات پزشکی : کنتر آبریزش دهانی،درمان بیماری های مجاری تنفسی فوقانی،کنترل وزن کودکان چاق ….
مداخلات رفتاری :خاموشی تدریجی و کمرنگ کردن زمان بخواب رفتن عادات مثبت زمان بخواب رفتن ،تنظیم زمان بیداری
درمان شناختی رفتاری
آرام سازی عضلانی
تصویر سازی ذهنی
مشاوره پیرامون اصلاح محیط خواب کودک
یکی از چالش های اصلی برای خواب کودکان دارای فلج مغزی رساندن محیط خواب به سطح مناسب که احساس آرامش راحتی و اطمینان کند.
بالش های خیلی سفت و خیلی نرم برای خواب کودک دارای فلج مغزی مناسب نیست.
بالش های خیلی سبک و خیلی سنگین برای خواب کودک دارای فلج مغزی توصیه نمیشود .
برخی کودکان فلج مغزی ممکن است با قنداق کردن خواب بهتری را تجربه کنند.
بعضی از کودکان فلج مغزی در کیسه خواب ،خواب بهتری تجربه میکنند.
در بعضی از کودکان فلج مغزی که دارای اختلال در جامعیت حسی هستند توصیه میشود که از پتوهای سنگین و یا جلیقه حین خواب استفاده شود.
کودکان فلج مغزی بخاطر ضایعه مغزی ممکن است درجه حرارت پوستی پایین تری نسبت به کودکان عادی داشته باشند و یا برخی از آنها بخاطر اختلال در سیستم اتونوم دچار تعریق بیش از حد طی خواب باشند لذا در این کودکان توصیه میشود :
- دمای اتاق خواب همواره متعادل باشد (تقریبا ۲۴درجه)وقتی کودک خواب است دمای بدنش را کنترل کنید
- استفاده از بالش های سوپراکور که دارای قدرت انعطاف پذیری بالا،لایه تنفسی،لانه زنبوری،جاذب آب هستند میتواند مفید باشد(۱۲)
آن دسته از کودکان فلج مغزی که دارای اختلال راه رفتن در خواب هستند در این کودکان توصیه میشود که از سیستم هشدار دهنده برای والدین استفاده شود که هر زمان کودک تشک را ترک کرد والدین متوجه شوند.
کودکان دارای فلج مغزی خواب بهتری در محیط منزل خودشان نسبت به محیط غریبه دارند،پس خواباندن آنها در محیط‌هایی که از لحاظ نور ،صدا،بو و افراد ناآشناست سبب بروز اختلال خواب در آنها میشود.
کودکانی که از لحاظ شروع به خواب رفتن دچار مشکل هستند باید در اتاق های تاریک خوابانده شوند چون محیط های کم نور و روشن سبب مهار ترشح ملاتونین از غده پینه آل میشود.
در کودکان دارای فلج مغزی که ترس از تاریکی دارند می‌توان از یک چراغ خواب بهره برد.
در کودکان دارای فلج مغزی که آسیب بینایی کورتیکال دارند استفاده از چراغ خواب کم نور توصیه نمیشود چون آنها تمایل دارند به نور خیره شوند و همین باعث هوشیاری در آنها میشود(۱۳)
کودکان دارای فلج مغزی بخاطر ضایعه مغزی و درجاتی از آسیب در تالاموس و مسیر تالاموکورتیکال دچار اختلالات حسی هستند و آنها نسبت به محرک بینایی ، شنوایی ، لمسی و چشایی حساسیت بیشتری دارند و با کمترین سر صدا و یا تغییری در محرک های حسی از خواب بیدار می‌شوند لذا بهتر است این کودکان در محیطی ساکت و بدون سر صدا و فاقد تحریکات خوابانده شوند(۱۴)
استفاده از رنگ های تند و محرک در اتاق خواب کودکان دارای فلج مغزی توصیه نمیشود
استفاده از کاغذ دیواری با طرح گل و تصاویر کارتونی مورد علاقه کودک میتواند به خواب کودکان دارای فلج مغزی کمک کند
استفاده از ملحفه و رو بالشتهایی که طرح گل و اسباب بازی و کارتون های مورد علاقه کودکان را دارن در صورتی که از رنگهای تند و محرک استفاده نشود میتواند مورد استفاده قرار گیرد.(۱۴)
بهتر است لباس خواب کودک ساده و راحت باشد و با لباسی که در طی روز می‌پوشند متفاوت باشد.
کودک باید روی تختخواب مخصوص که اطراف آن نرده دار است قرار بگیرد تا حین غلت زدن نیفتد.
در کودکان دارای فلج مغزی که دچار آسپیراسیون هستند متکا یا بالشی که زیر سر بیمار قرار گرفته باید با زاویه در حدود ۳۰-۴۵ درجه باشد که به بهبود وضعیت تنفسی و جلوگیری از آسپیراسیون او کمک کنند.ترجیحا بهتر است از سطح شیبدار بهره برده.(۱۵)در وضعیت طاق باز باید دستها از تنه فاصله داشته باشند و بین دستها و تنه یک بالشت یا متکا قرار گیرد.(۱۶)
بهتر است که تخت خواب کودک دارای ارتفاع مناسب باشد تا اگر کودک افتاد آسیبی نبیند و بعلاوه کودک بتواند براحتی در آن جابه جا شود(۱۶)
وضعیت تخت خواب کودک باید طوری تنظیم شود که اسباب بازی‌ها در خط وسط و یا ترجیحا در سمت چپ کودک قرار گیرند
کودکان دارای فلج مغزی نسبت به کودکان عادی بیشتر در معرض اختلال خواب،اختلال در ریتم سیر کاردین،و چرخه خواب بیداری هستند لذا زمانبندی خواب در کودکان دارای فلج مغزی شامل،طول دوره چرت روزانه ،خواب شبانه،نوع و الگوی خواب است که با سلامت،رشد،ملاحظات اجتماعی،فرهنگی،اقتصادی و نیازهای فردی خانواده تطابق دارد(۱۷)
در کودکان فلج مغزی عواملی مانند صرع و تشنج ،استفاده از داروهای ضد صرع،اختلال در زمانبندی ترشح ملاتونین ،طول دوره و الگوی خواب را تحت تاثیر قرار میدهدلذا موارد زیر در این کودکان توصیه میشود:
کودک دارای فلج مغزی بهتر است که برنامه زمانی منظمی برای خوابیدن و بیدار شدن داشته باشد بدین معنی که آنها در ساعت مشخصی به رخت خواب رفته و در ساعت مشخصی نیز از رختخواب خارج شود (۱۷)
نباید اختلافی در زمان خواب و بیداری در روزهای تعطیل و غیر تعطیل وجود داشته باشد(۱۷)
کودکان دارای فلج مغزی نیاز به چرت روزانه و خواب شبانه بیشتری نسبت به کودکان عادی همسن و سال خود دارند چون انرژی بیشتری برای انجام کارها و فعالیت‌ها صرف میکنند و سریعتر از آنها خسته می‌شوند(۱۸)
کودکان دارای فلج مغزی ممکن است بخاطر پایین بودن سطح تحمل و خستگی زودرس زودتر از کودکان عادی به رخت خواب بروند و بخوابند(۱۸)
کودکان فلج مغزی در پردازش اطلاعات حسی مشکل دارن که سبب حجم تراکم بالای اطلاعات در مغز و افزایش بار مغزی و برهم خوردن آهنگ قشر مغزی میشود (۱۳)
بر همین اساس پیشنهاد میشود :
انجام تمرینات و فعالیتهای حین خواب در این کودکان بهتر است به دقت طراحی شود و انتخاب آن بر اساس تاثیر نسبی تحریک و یا آرام بخشی باشد(۱۳)
انجام تمرینات بیش از حد، سریع و شدید قبل از خواب ممنوع است.
استحمام قبل از خواب در محیط روشن و تحریک کننده ممنوع است.
انجام بازیهای پر سر و صدا و مهیج قبل از خواب با اعضای خانواده تحریک کننده است توصیه نمیشود.(۲۰)
گفتن داستانهای جدید و عجیب غریب یا خواندن کتابهایی که با صدای حیوانات ترسناک و مهیج همراه است توصیه نمیشود (۲۰)
تماشای فیلم های ناآشنا،جنگی و ترسناک قبل از خواب تحریک کننده است و توصیه نمیشود.(۲۰)
تحریکات حسی و شناختی بیش از اندازه و کنترل نشده بخاطر تحریک بیش از اندازه مغز ،سبب افزایش استرس و اضطراب در کودکان دارای فلج مغزی شده و باعث ایجاد سندرم تاخیری خواب،اختلال در حفظ خواب،اختلال در بیداری زود هنگام،و تغییر در رفتار کودک می‌گردد(۲۰)
حرکات ریتمیک آرام،یکنواخت و کنترل شده بهبود خواب کود کمک کرده(۱۹)
خواباندن کودک روی پاها و تکان دادن او و یا عاداتی از این قبیل(شیر دادن،گرفتن پستانک،شیشه شیر،…)قبل از خواب در کودک فلج مغزی توصیه نشده کودکان بعد از هر سیکل که معمولا ۶۰تا۹۰دقیقه طول می‌کشد از خواب بیدار می‌شوند که اگر کودک به خواباندن روی پا و یا عادات دیگر خوگرفته باشند خوابشان نمی‌برد و همین امر موجب صدا زدن مراقبان و بد خوابی برای خودشان و مراقبان میشود(۲۰)
استفاده از موزیک آرام،صدای ملایم و یکنواخت،دعا خواندن،لالایی،گوش دادن به داستانها قبل از خواب برای کودکان فلج مغزی توصیه شده و آرام بخش است.(۲۰)
استفاده از برنامه تلویزیونی یا ویدیو مورد علاقه کودک بعد از شام و چند ساعت قبل از خواب برای این کودکان آرام بخش است و توصیه شده.(۲۱)
بازیهایی که بواسطه آن صدای ضربان قلب ایجاد میشود چند ساعت قبل از خواب توصیه میشود(۲۱)
وضعیت درمانی
کودکان عادی ساعات زیادی را در خواب همراه با اتخاذ وضعیت های گوناگون و متنوع می‌گذرانند . کودکان فلج مغزی بخاطر اسپاستیسیتی ، فلج اندامها و بی تحرکی امکان تغییر وضعیت و اتخاذ وضعیت های متفاوت و متنوع محدود شده و از وضعیت نادرست حین خوابیدن استفاده میکنند. هر چقدر که میزان ضایعه بیشتر باشد امکان تغییر وضعیت و جابه جایی کاهش بیشتری می‌یابد و در طول مدت در صورت غلط بودن وضعیت‌ها،امکان کوتاهی عضلات،تغییر شکل های مفصلی بسیار زیاد است.(۲۲)
نکاتی درباره بهداشت خواب کودکان
- در اتاق خواب بچه بخاطر کاهش استرس والدین و رسیدگی سریع در مواقع نیاز یک دوربین نصب کنید
- سعی کنید که کودک در همان اتاقی که می‌خوابد بیدار شود زیرا زمانی که از خواب می‌پرد با محیطی آشنا روبه رو شود و نترسد.(۱۶)
- اگر کودک در خواب عمیق فرورفته اتاق را ترک کنید(۱۶)
- خواندن داستان و لالایی برای کودک در هنگام خواب کمک شایانی در آرامش کودک می‌کند.(۲۳)
- اجبار بیش از اندازه در خوابیدن کودک در ساعتی خاص میتواند سبب مشکل شود(۲۴)
- تکان دادن کودک همراه با لالایی شاید مفید باشد ولی باید مراقب بود که این مانند یک عادت در نیاید(۱۶)
- کودکان آتتوئید که زیاد حرکت میکنند دوختن نوار به ۴طرف تخت و بستن آنها به زیر تخت میتواند مفید باشد(۲۴)
- کودک باید به خوابیدن در وضعیت های مختلف عادت کند اگر کودک ۳-۴ ساعت در وضعیت طاق باز خوابید باید وضعیتش را به پهلو تغییر دهد برای شروع کار به کودک کمک کرده تا وضعیتش را تغییر دهد ودر ادامه و کم کم کودک باید خودش بیاموزد که که در تختخواب جابه جا شود(۲۵)
این کودکان در طول شبانه روز با درخواست آب ،گریه کردن یا تقاضا خوابیدن در تخت پدر مادر سعی در جلب توچه دارند بهتر است که خود را درگیر این خواسته ها نکنیند(۲۴) - برای اجتناب از شب ادراری کودک بهتر است از نوشیدن،نوشیدنی ها در هنگام شب اجتناب کرد(۲۳)
- بعضی از این کودکان بعد از خوابیدن ممکن است که برگشت مواد غذایی از معده به دهان را داشته باشن پس بهتر است کودک قبل از خواب غذایی میل نکند(۲۶)
- استفاده از غذای سرشار از کربوهیدرات توصیه میشود در هنگام شام چون گرسنگی سبب بیدار شدن کودک از خواب میشود(۱۶)
- بهتر است کودک ۲ تا ۳ ساعت قبل از خواب از خوردن غذای سنگین اجتناب کند چون سبب اختلال در حفظ خواب میشود(۱۶)
- خوابیدن کودک در کنار والدین در خواب شبانه توصیه نمیشود(۱۶)
- کودکانی که دچار یبوست هستن،با تغذیه سبزیجات و کربوهیدرات ها و پرتئین میتواند به خواب رفتن راحت کودک کمک کند.(۲۳)
- اگر کودک پس از ۲۰تا۳۰دقیقه آرامیدن در رخت خواب خوابش نبرد زمانی را در کنار او بگذرانید ،برایش قصه داستان بگویید تا خوابش ببرد(۱۶)
اگر کودک شبها خواب خوبی ندارد نگذاارید ک بعد از ظهر ها بخوابد،این سبب میشود که هنگام خواب شب، خسته باشد و آماده خواب.اگر کودک نمیتواند از خواب بعد از ظهر صرف نظر کند ،کمتر از یک ساعت و قبل از ساعت سه بعد از ظهر بخوابد. - برخی از کودکان فلج مغزی در هنگام خواب شب بلند گریه میکنند که والدین برای جلوگیری از مزاحمت همسایه ها آمها را در شهر با ماشین چرخانده که توصیه نمیشود. (۱۶)
- ۱الی۲/۵ ساعت قبل از خواب ،کودک را با آب گرم استحمام کنید این کار سبب افزایش دمای بدن کودک میشود ،و زمانیکه در رخت خواب قرار میگیرد کاهش دمای وی سبب افزایش خواب آلودگی وی میشود. (۲۳)
منابع:
- ۱)Simard-tremblay E.constantin E.Gruber R. Brouillette RT . Shevell M.sleep in children With cerebral palsy:A Review Journal of child Neurology.2014:26(10):130310.
- ۲)Elsayed RM.Hasanein BM.Sayyah HE.EL-Auoty MM.Tharwat N.TM.B.sleep assessment of children with cerebral palsy :using validated sleep questionnaire.Ann Indian cad Neurol2013:16(1):62-5.
- ۳)Newman CJ.sleep:the other life children wich cerebral palsy.developmental medicen&child Neurology .2014:56(7):610-1.
- ۵٫۶٫۹)Newman CJ.O regan M.Hensey O.Sleep disorder in children with cerebral palsy :An integrative review .sleep Medicine Reviewe.2016:30(12)63-71.
- ۷)Wayet SMcCaughey E.Holley S.Annaz D.Hill Sleep problem in children ith cerebral palsy and their relationshipwith maternal sleep and depression.Acta paediatrica.2012:101:618-23.
- ۸٫۹)Didde R.Korzilius H.Van Aperlo B.Sleep problem and daytime problem behaviours in children with intellectual disability.J Intelect Disabil Res.2002:46(7):537-47.
۱۰٫Sadock BJ.Sadock VA.editors.Kaplan and sadock pocket handbook of clinical psychiatry.Lippincott Williams & Wilkins/2010
۱۱٫Sighi P.sankhyan N.Co-morbidities of cerebral palsy and developmentally challenge children.Indian Journal of practical Pediatical :2012:14(4):48
۱۲٫Adams BB.Vagus-Adams JN.Franz DN.Kinnett DG.Hyperhidrosis in pediatric spinal cord injury:a case report and gabapentin.J Am Acad Dermatol 2002:46(3)
- Jan JE.Owens JA.Weiss MD.Johonson KP.Wasdell MB.Freeman RD.et al Sleep hygiene children with neurodevelopmental disability .Pediatrics.2008:122(6)134350.
۱۴٫Macgregor R.Campbell R.Gladen MH,Tennat N.Young D.Effect of massage on the mechanical behavior of mucel in adolescents with spastic diplegia ;a pilot study .Dev Med child Neurol 2007,;49(3)187-19
۱۵٫McCallie MS,Blum CM,Hood CJ.progressive Muscle Relaxation ,journal of Human Behavior in the Social Environmental 2006;13(3);51-66.
- ۱۶)Mardani B .Dalvand H.Rassafiani M.(learn more about the children and do better For children with cerebral palsy”(persian).first ed.Tehran:Vali-e-Asr rehabilition foundation.
- ۱۷)LeBourgeois MK.Giannotti F.cortesi F.Wolfson AR.Harsh J.the relationship between reported sleep quality and sleep hygiene in Italian and American adolescents.Pediatric.2005:115(1suppl):257-265.
- ۱۸)Berrin SJ.Malcarne VL.Varni JW.et al.pain.fatigue.andschool.functioning in children with cerebral palsy :a pathanalytic model.J pediatr psychol .2007:32(3)330337.
- ۱۹)Jan JE.Owens JA.Weiss MD.Johnson KP.Wasdell MB.Freeman RD.et al.Sleep hygiene for children with neurodevelopmental disabilitis.Pediatrics:2008:122(6)134350.
- ۲۰)Boergers J.Hart C.Owens JA.Streisand R.Spirito A.Child sleep disorder associations with parental sleep duration and daytime sleepness.J Fam Psychol 2007:219(1):88-94 79.
- ۲۱)Cottrell L.Khan A.impact of children epilepsy on maternal sleep and socioemotional functioning.Clin Pediatr(Phila).2005:44(7):613-616.
۲۲)Hoban TF.Sannals of the new York academy of science .2010:1184(1):1-14.
۲۳)Robinson AM.Richdal AL.Sleep problem in children with an intellectual disability :parental perception of sleep problems.and view of treatment effectiveness.Child :care.health and development.2004:30(2)139-50.
۲۴)Mardani BA.Dalvand H.Rassafiani M.Learn more about the children and do better “for children with cerebral palsy”(persian).2 ed.Tehran.Iran.Pendar nike:2012.
۲۵)Chazisaeedi M SA.DALvand H.Safari A.Design and evaluation of an applied education smartphone-base program for caregivers of children with cerebral palsy.Journal of clinical research paramedical Science.2015:4(2):128-39.
۲۶)McCabe SM.Blac;more AM.Abbiss CR.Langdon K.Elliott C.Sleep concerns in children and young people with cerebral palsy in their home setting.journal of paediatrics and child health.2015 Dec 1:51(12)1188-94.